후원요청서

후원내용
대상세대	□ 노인세대 □ 장애인세대 □ 조손자세대 □ 모자세대 □ 부자세대 □ 기타
대상자 정 보	성 별	□ 남 □ 여			주민번호
	장애유무	□ 유 □ 무			장애영역
	전화번호				비상연락망
교 육	☐ 미취학 ☐ 유치원(☐ 통합/ ☐ 특수학교) ☐ 초·중·고등학교(☐ 통합/ ☐ 특수학교) ☐ 전공과 ☐ 대학교 ☐ 주간보호 ☐ 시설입소 ☐ 직업활동 ☐ 기타( )
가족 및 동거사항	성명	관계	생년월일		동거여부		직 업	주보호자
구 분	□ 일반수급자 □ 조건부수급자 □ 저소득(차상위) □ 기타( 긴급지원가정 )
경제 상태	소득가족 인원	명		가족 총소득		월 만원
	주소득원	□ 직업 □ 수급(일반,조건부) □ 저축 □ 연금 □ 기타
주요 문제	□경제문제 □건강문제 □주거문제 □수발문제 □정신건강 □식 생 활 □직업문제 □가족문제 □자녀문제 □대인관계 □법률문제 □학교문제 □이성문제 □사회적고립 □시설입소 □기 타
	주요문제 내용요약
주양육자 건강 상태	건강정도			만성질환		□ 무 □ 유( )
	유병기간			질병명
주거상황	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기 타 ( )

1. 가정환경

2. 건강상태

3. 필요지원 사항

4. 종합 소견(추천인 소견)